Forschergruppe sieht offene Fragen zur Maskenpflicht

Am 2.9. berichtete der NDR unter diesem Titel:

»Eine Gruppe von Ärzten und Forschern - darunter der Hamburger Rechtsmediziner Klaus Püschel vom UKE und der ehemalige Hamburger Staatsrat Matthias Gruhl - stößt eine neue Debatte über die Maskenpflicht an. In einem jetzt veröffentlichten Thesenpapier kommt sie zu dem Schluss, dass es bislang keine wissenschaftlich fundierten Antworten auf die Frage gibt, wann Corona-Schutzmasken sinnvoll sind und wann nicht...

Unterstützung bekommen die Autorinnen und Autoren von dem Hamburger Virologen Jonas Schmidt-Chanasit. Auf Nachfrage von NDR 90,3 erklärte er: "Die Analyse der Kollegen ist sehr gut und gibt genau das wieder, was ich auch seit Monaten sage: Masken können nur ein Teil der Präventionsmaßnahmen sein. Abstand halten und Händewaschen gilt nach wie vor als wichtige Empfehlung."«

Korrektur 21:12: Das Papier ist hier zu finden.

In einem ähnlichen Papier des "Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e.V." heißt es u.a.:

»Die Zeiten des exponentiellen Anstiegs der Anzahl der Erkrankten und der Todesfälle sind im deutschsprachigen Raum seit fünf Monaten vorbei. Der momentan zu verzeichnende Anstieg an Test-positiven ohne gleichzeitige Zunahme von Hospitalisierungen, Intensivbehandlungen und Todesfällen rechtfertigt derzeit keine einschneidenden Maßnahmen, die über die übliche Hygiene hinausgehen.

Die mediale Berichterstattung sollte unbedingt die von uns geforderten Kriterien einer evidenzbasierten Risikokommunikation beherzigen und die irreführenden Meldungen von Absolutzahlen ohne Bezugsgröße beenden...

Es gibt insgesamt noch sehr wenig belastbare Evidenz, weder zu COVID-19 selbst noch zur Effektivität der derzeit ergriffenen Maßnahmen, aber es ist nicht auszuschließen, dass die trotz weitgehend fehlender Evidenz ergriffenen Maßnahmen inzwischen größeren Schaden anrichten könnten als das Virus selbst. Jegliche Maßnahmen sollten entsprechend wissenschaftlich begleitet werden, um den Nutzen und Schaden bzw. das Verhältnis von Nutzen und Schaden zu dokumentieren. Es werden insbesondere randomisierte Studien dringend benötigt um die politischen Entscheidungen angemessen zu stützen...

Wie gefährlich ist die Erkrankung COVID-19?
Anfangs kam es in vielen Ländern, so auch in Deutschland und Österreich zu einer Verdoppelung der diagnostizierten Fälle ca. alle 2 bis 2 ½ Tage und Hochrechnungen prognostizierten, dass die Kapazitäten der Krankenhäuser für die Versorgung der Erkrankten spätestens Anfang April erschöpft sein würden. Diese und andere internationale Prognosen haben sich nicht bestätigt.

Der Zenit der Pandemie wurde nach einem anfänglich exponentiellen Anstieg der laborbestätigten Fälle in Deutschland bereits am 16.3.2020 mit 5.481 Testpositiven pro Tag , in der Schweiz am 23.3.2020 mit 1.463 Testpositiven pro Tag und in Österreich am 26.3.2020 mit 1.065 Testpositiven pro Tag überschritten. Zuvor waren erste Maßnahmen zur Eindämmung der Ausbreitung, vor allem ein Verbot von Großveranstaltungen, ausgesprochen worden (Deutschland 13.3., Österreich 10.3., Schweiz 28.2.). Zumindest in Deutschland gingen die Zahlen also bereits zurück, bevor am 23.3.2020 die von der Bundesregierung beschlossenen umfassenden Maßnahmen zum Social Distancing (Schulschließungen, Geschäftsschließungen) überhaupt greifen konnten...

Im Gegensatz zu Regionen in einigen anderen Ländern (Italien, Frankreich) kam es weder in Deutschland noch in Österreich oder der Schweiz jemals zu einer Überlastung des Gesundheitssystems...

Nach einem Minimum von ca. 500 neuen Testpositiven pro Tag in Deutschland und ca. 40 in Österreich von Mitte Mai bis Mitte Juni, kommt es in den letzten Wochen zu einem leichten Wiederanstieg der Testpositiven, der allerdings nicht von einer relevanten Zunahme von hospitalisierten oder intensivpflichtigen Patienten oder Todesfällen begleitet ist (in Deutschland seit vielen Wochen <400 Hospitalisierte, in Österreich 123 Hospitalisierte [Stand 31.08.2020]). Eine drohende Überlastung des Gesundheitssystems ist auch jetzt nicht zu fürchten.

Inzwischen gibt es relativ zuverlässige Zahlen zur Letalität von COVID-19. Die ersten Schätzungen im Frühjahr 2020, die auf der simplen Division der Anzahl der Todesfälle durch die nachgewiesenen Erkrankungen beruhten und eine Case Fatality Rate von teilweise über 10% prognostizierten, haben sich mittlerweile als falsch erwiesen. Inzwischen spricht man eher von der Infection Fatality Rate (IFR), die auch leichtere und asymptomatische Verläufe berücksichtigt. Diese liegt in den vergangenen vier Wochen in Deutschland zwischen 0,1% und 0,4% und lässt sich in Österreich aus den Zahlen des Österreichischen amtlichen Dashboards zwischen 0,1 und 0,6% errechnen. Hierbei wird allerdings weder die Dunkelziffer nicht erkannter Infizierter (weil nicht gemessen oder falsch negativ getestet) noch eine mögliche Falsch-Positiv-Rate berücksichtigt. Insgesamt entspricht die Größenordnung den Ergebnissen vorliegender Studien wie von Ioannidis oder Streeck,  welche die Infection Fatality Rate mit 0,27% bzw. 0,36% angeben. Beide Studien wurden bisher aber nur als Preprint ohne formales Peer-Review veröffentlicht und die Ergebnisse sollten durch weitere Studien abgesichert werden. Eine im Juli publizierte Metaanalyse aller weltweit verfügbaren Daten (24 Studien) zur IFR beziffert diese auf 0,68% (95% KI 0,53-0,82). Es bestehen jedoch große Unterschiede zwischen Studien, Ländern und untersuchten Populationen (Studienheterogenität I² >99%). Die Ergebnisse sind also mit großer Vorsicht zu interpretieren. Es kann jedoch mit ziemlicher Sicherheit gesagt werden, dass die IFR weit unter den ursprünglichen Befürchtungen liegt, die eine IFR in ähnlicher Höhe wie die anfangs gemessene CFR annahmen...

Nutzen und Schaden von Interventionen
An dieser Stelle sollen vor allem die derzeit praktizierten sogenannten "nicht-pharmakologischen" Interventionen (NPI) wie Maßnahmen des "Social Distancing" erörtert werden, also z.B. staatlich angeordnete Interventionen von der Schließung von Bildungseinrichtungen bis hin zur Verpflichtung, einen Mund-Nasenschutz zu tragen.

Insgesamt gibt es nach wie vor wenig belastbare Evidenz, dass NPIs bei COVID-19 tatsächlich zu einer Verringerung der Gesamtmortalität führen. Eine rezente Analyse von Daten aus 149 Ländern zeigte eine relative Reduktion der COVID-19-Inzidenz um nur 13% durch vier Maßnahmen: Schulschließung, Schließung von Arbeitsplätzen, Verbot von Massenveranstaltungen und Einschränkung der Bewegungsfreiheit (Lockdown). Aus der Studie lässt sich aber nicht ableiten, ob der Rückgang nicht auch ohne Maßnahmen eingetreten wäre, da es keine entsprechende Vergleichsgruppe gibt. Eine amerikanische Studie fand einen Zusammenhang zwischen der COVID-19-Inzidenz und der am 23. März in 22 Staaten ausgegebenen "Stay-at-home-order" sowie der am 3. April verordneten Maskenpflicht. Ein aktueller Cochrane Review stuft die vorliegende Evidenz zu Quarantäne alleine oder in Kombination mit anderen Maßnahmen als niedrig bis sehr niedrig ein...

Für die derzeit noch vorgeschriebene Verpflichtung zum Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes gibt es widersprüchliche Daten... Es ist also sehr unwahrscheinlich, einem Test-positiven zu begegnen, so dass selbst eine relative Risikoreduktion von 88% zu einer verschwindend geringen absoluten Risikoreduktion wird. Ob es im kommenden Herbst und Winter sinnvoll werden wird, einen Mund-Nasenschutz in geschlossenen öffentlichen Räumen zu tragen, wird man von der weiteren Entwicklung des epidemiologischen Geschehens abhängig machen müssen.

In jedem Fall sind dringend entsprechende randomisierte kontrollierte Studien zu fordern, um dort, wo es möglich ist, die Wissenslücken zu schließen und herauszufinden, welche Maßnahmen wirklich sinnvoll und nützlich sind, aber auch um sicherzustellen, dass die politisch angeordneten Maßnahmen nicht möglicherweise mehr schaden als nutzen (allein dadurch, dass beispielsweise ineffektive Maßnahmen eingehalten und die wirklich wirksamen missachtet werden)...

Massentestungen
Bei einer derzeit vorliegenden niedrigen Prävalenz der Infizierten bzw. positiv Getesteten (in Deutschland ca. 0,025%, in Österreich ca. 0,03%, in der Schweiz ca. 0,04% der Bevölkerung – die wahrscheinlich niedrige Dunkelziffer nicht berücksichtigt) werden in allen drei Ländern Massentestungen auf SARS-CoV-2 durchgeführt, in Deutschland zuletzt fast 900.000 Tests pro Woche (33. KW 875.524), in Österreich 63.000 und in der Schweiz 73.000. Die Test-positiven-Rate liegt in Deutschland unter 1%, in Österreich bei etwa 2%, in der Schweiz bei etwa 3%.

Die Nationale Teststrategie in Deutschland sieht vor, dass sowohl symptomatische als auch asymptomatische Personen getestet werden. Als "symptomatisch" gelten "Personen mit jeglichen akuten respiratorischen bzw. COVID-19 typischen Symptomen["], inklusive jeder "ärztlich begründete Verdachtsfall". Eine derartig weite Indikationsstellung führt zu einer wahllosen Überdiagnostik, da pro Woche bis zu 2,8% der Bevölkerung wegen eines respiratorischen Infekts einen Haus- oder Kinderarzt aufsuchen. Darüber hinaus sollen asymptomatische Personen getestet werden, darunter auch Einreisende aus Nicht-Risikogebieten und nach Aufenthalt in Regionen mit einer Inzidenz >50/100.000 in 7 Tagen. Abgesehen davon, dass die derzeitigen Testkapazitäten für diese umfangreichen Messungen nicht ausreichend sind, gibt es keinen wissenschaftlichen Nachweis oder nur Hinweis, dass diese Teststrategie zu einer Verminderung von Hospitalisierungen oder Todesfällen durch COVID-19 führt...

Derzeit kann man von einer mit PCR-Tests nachweisbaren SARS-CoV-2-Prävalenz von 0,025% ausgehen. Diese Zahl ergibt sich aus der täglichen Zahl der Neuinfektionen (ca. 1.000), der deutschen Bevölkerungsgröße (ca. 80 Mio.) und dem Faktor 20, weil eine Infektion im Median 20 Tage lang mit PCR-Tests nachweisbar ist. Bei einer solch niedrigen Prävalenz von 0,025% führt auch ein Test mit einer 99,9%igen Spezifität zu deutlich mehr falsch-positiven als richtig-positiven Befunden. Erst wenn die Spezifität 99,99% beträgt, könnte ein ungezieltes Testen halbwegs verwertbare Ergebnisse erzielen. Besser aber wäre ein Testen nur bei begründetem Verdacht: Denn bei einer Prävalenz von 0,15% (dies entspricht der RKI-Definition eines Risikogebiets) sind falsch-positive Ergebnisse in der Minderheit, egal ob die Spezifität 99,9% oder 99,99% beträgt. Ein großes Problem derzeit ist aber, dass die Testgenauigkeit der verschiedenen PCR-Tests so genau noch nicht ermittelt wurde. Die vorliegenden Daten beziehen sich auf die Testgüte im Laborversuch, nicht an echten Proben. Hier wären also dringend pragmatische diagnostische Genauigkeitsstudien im Setting der derzeitigen Teststrategie von Nöten, um Klarheit über die Aussagekraft des Testens zu bekommen.

Bei der Betrachtung des Nutzens der derzeitigen Teststrategie ist festzustellen, dass es keine wissenschaftliche Evidenz für einen Nutzen gibt und dass offenbar auch nicht daran geforscht wird, diesen Nutzen zu evaluieren...

Die derzeitige Teststrategie und Informationspolitik erweckt eher den Anschein, dass die positiven Testergebnisse ohne Bezug zur Menge der durchgeführten Tests und ohne Bezug zur Bevölkerung benutzt werden, um die derzeitige Strategie zur Eindämmung der COVID-Pandemie zu rechtfertigen...

Verhältnismäßigkeit der öffentlichen Berichterstattung
Besonders zu kritisieren ist, dass die öffentliche Berichterstattung im deutschsprachigen Raum nicht konsequent zwischen Test-positiven und Erkrankten unterscheidet. Zu bemerken ist, dass die steigende Anzahl der Test-positiven nicht von einem parallelen Anstieg der Hospitalisierungen und Intensivbehandlungen oder Todesfälle begleitet ist. Dies weckt doch erhebliche Zweifel an der Sinnhaftigkeit der Tests und der täglichen Berichte der neuen Test-positiven.

Auch fragt man sich, warum nicht täglich gemessen und berichtet wird, wie viele Patienten wegen einer Pneumonie durch andere Erreger in ein Krankenhaus oder auf eine Intensivstation aufgenommen werden. In Deutschland erkranken jedes Jahr 660.000 Menschen an einer ambulant erworbenen Pneumonie (ca. 800/100.000 Einwohner), ca. 300.000 von diesen werden stationär behandelt, 40.000 versterben an der Erkrankung (49/100.000 Einwohner). Zum Vergleich: Bisher im Rahmen der Pandemie positiv auf SARS-CoV-2 Getestete (die Anzahl der wirklich Erkrankten ist nicht bekannt): 242.381 (entsprechend 296/100.000 Einwohner, Stand 31.8.2020, RKI). Todesfälle: 9.298 (entsprechend 11/100.000 Einwohner, Stand 31.8.2020, RKI). Die ambulant erworbene Pneumonie wird durch verschiedenste Erreger verursacht, vor allem Pneumokokken und Influenza, und ist als hochkontagiös zu betrachten. Ähnlich wie bei COVID sind vor allem ältere Menschen betroffen und gefährdet.

Überhaupt muss mit Vehemenz kritisiert werden, dass die SARS-CoV-2 Inzidenzen fast ausschließlich als Absolutzahlen ohne Bezugsgröße berichtet werden. Die Bekanntgabe der Gesamtzahl der Test-positiven und der Todesfälle erfolgt zudem kumulativ, was den Grundprinzipien der Darstellung epidemiologischer Daten widerspricht. Kumulativ sind beispielsweise in diesem Jahr bereits deutlich mehr als 500.000 Menschen in Deutschland gestorben, täglich etwa 2.500 insgesamt (davon etwa 20 Menschen jünger als 30 Jahre). Man stelle sich vor, Pneumokokkenpneumonien und Influenza-Fälle und -Todesfälle würden ebenfalls kumulativ berichtet. Wir lägen bei Beginn der Zählung zum Jahresbeginn in diesem Jahr bereits deutlich über den kumulativen COVID-Zahlen...

Entwicklung von Impfstoffen
Derzeit wird intensiv an der Entwicklung eines Impfstoffs zur Prävention einer SARS-CoV-2-Infektion geforscht. Wir haben die Sorge, dass die üblichen Nachweise von Wirksamkeit und Sicherheit eines Impfstoffes zugunsten einer beschleunigten Bereitstellung einer Impfung aufgeweicht werden könnten...

Schäden durch Lockdown und andere Eindämmungsmaßnahmen mit Nutzen-Schaden-Abwägung
Für die indirekten Schäden der Pandemie gibt es noch wenig Studienevidenz. Die Schäden durch die Pandemie und die ergriffenen Gegenmaßnahmen müssen jedenfalls ebenso bedacht werden, und nicht nur die COVID-Todesfallrate...

Derzeit ist es noch nicht möglich, endgültig abzuschätzen, ob durch unbeeinflusste rasche Ausbreitung des Virus oder durch ein Hinauszögern der Ausbreitung und eine dadurch bedingte Verlängerung des gesamten Pandemiezeitraums der größere Schaden angerichtet wird, der dann auch wieder indirekte Auswirkungen auf Gesundheit, Lebensqualität und Lebenserwartung haben kann...«

Die Angaben zu den Quellen wurden in den Zitaten hier weggelassen. Sie sind auf der Webseite nachzulesen. In einem Podcast auf aerztetag.aerztezeitung.de erläutert Dr. Matthias Gruhl die Positionen der AutorInnen.

(Hervorhebungen nicht in den Originalen.)